טופס בקשה לעריכת בירור של חיוב בעד צריכת מים

פרטי מגיש הבקשה

הצהרת תוכן

והנני מצהיר/ה בזה, לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית, כי לא קיימת נזילה הנראית לעין ברשת הפרטית, כולל בברזים ובאסלות, וכי לאחר שהופסקה כול צריכת המים במערכת המים הפרטית (לאחר שסגרתי את כול הברזים, מכונת הכביסה וכדומה) מד המים מראה שאין צריכה בנכס (מד המים לא מסתובב).

הערות

יש להגיש את הבקשה תוך 30 ימים מהמועד האחרון שנקבע לתשלום החיוב
צרכן שהגיש בקשה לעריכת בירור, רשאי לשלם תשלום חלקי בעד תקופת החיוב שלגביה מתבקש הבירור
* שדה חובה