טופס בקשה להכרה בתעריף מיוחד בשל צריכה חריגה הנובעת מנזילה

פרטי מגיש הבקשה

הצהרת הצרכן

מצהיר בזה כי הייתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה.
כמו כן, אני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה, מצורפות אסמכתאות על תיקון הנזילה בנכס. לאור האמור לעיל אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה בעבור תקופת החיוב
+

הערות

צריכה חריגה- כמות המים השווה או העולה על 150% מהצריכה הרגילה
ניתן להגיש את הבקשה לא יאוחר משישה חודשים מתום תקופת החיוב האחרונה שבגינה מתבקשת ההכרה
* שדה חובה