טופס בקשה לבוררות מד המים

פרטי מגיש הבקשה

הצהרת תוכן

מבקש לשלוח את מד המים לבדיקת מעבדה מוסמכת כדי לבחון את תקינותו.
הנני מצהיר/ה בזאת לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית, מצאתי כי לא קיימת נזילה כולל בברזים ובאסלות.

הערות

ידוע לי כי הבדיקה כרוכה בתשלום אגרה ועליי להסדיר תשלום בטרם העברת המד לבדיקת מעבדה
עם קבלת תשובת המבדקה, הנושא יטופל עפ"י ממצאי הבדיקה כדלקמן:
מד תקין- ישלח ללקוח מכתב תשובה עם ממצאי הבדיקה
מד לא תקין- דמי אגרת בוררות מד המים יוחזרו למשלם, בנוסף ייבחנו את הצריכות בנכס ובהתאם לממצאים יזוכו.
* שדה חובה